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Vaiolo delle scimmie
(mpox)

Cos'è?

Il vaiolo delle scimmie è una zoonosi provocata dal virus del vaiolo delle scimmie (monkeypox o MPXV). Questo è un Orthopoxvirus della famiglia delle Poxviridae, cui appartiene anche il virus del vaiolo (smallpox).

L'MPXV stato isolato per la prima volta nel 1958 ed il primo caso di vaiolo delle scimmie nell'uomo è stato registrato nel 1970 nella Repubblica Democratica del Congo. Da allora, casi umani di vaiolo delle scimmie sono stati riscontrati in molti Paesi dell'Africa Centrale ed Occidentale oltre a più recenti e rari casi diagnosticati in viaggiatori internazionali con residenza negli Stati Uniti d'America (2003), in Asia (Singapore - 2019) ed in Europa (Regno Unito - 2018/2019).

A partire dal 7 maggio 2022, si sta verificando un outbreak del vaiolo delle scimmie nel Regno Unito (UK), in 32 Paesi del mondo, con netta prevalenza dei casi in Europa e nell'Area Economica Europea (EU/EEA). Al 23/08/2022, sono stati confermati 20.690 casi di vaiolo delle scimmie in tutto il mondo, di cui circa 17.202 in EU/EEA e 3.340 in UK. Nella maggior parte di questi casi, le persone affette sono MSM di 30-40 anni senza storia recente di viaggi in area endemica. Uno dei papabili nessi epidemiologici potrebbero essere alcune occasioni di assembramento avvenute nel mese di maggio 2022 anche se, con il progredire dell'epidemia la significatività di tali nessi epidemiologici è andata via via riducendosi.

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Il piccoli roditori sembrerebbero costituire il naturale reservoir del virus del vaiolo delle scimmie, mentre queste ultime, diversamente da quanto lasciato immaginare da nome del virus, ne rappresenterebbero un accidentale ospite intermedio. Talora questo ospite intermedio può essere rappresentato anche dall'uomo.

Esistono due versioni geneticamente distinte dell'MPXV: quella dell'Africa centrale (tipicamente con una più facile trasmissione tra esseri umani e con uno sviluppo clinico più severo) e quella dell'Africa Occidentale. Dai dati attualmente disponibili sembra che tutti i casi di vaiolo delle scimmie diagnosticati dal 7 maggio 2022 al oggi siano sostenuti dal MPXV dell'Africa Occidentale. 

Come si trasmette?

L'attuale epidemia europea di vaiolo delle scimmie sembra essere sostenuta dai contatti stretti uomo-uomo, con completa assenza della componente animale. Il virus del vaiolo delle scimmie non è a trasmissione sessuale in senso stretto. I rapporti sessuali vengono infatti interessati in quanto prevedono un contatto ravvicinato e prolungato tra individui con dunque elevata probabilità di contatto con droplets respiratori, saliva ed eventuali lesioni cutanee oltre che con fluidi corporei (non solo quelli genitali ma anche le urine e la saliva). Il rischio dunque non dipende dal tipo di rapporto sessuale o dall'uso o meno del condom, quanto dal contatto stretto (<1 mt) e prolungato con un individuo affetto da virus del vaiolo delle scimmie. Tutti possono essere a rischio di contrarre tale infezione anche se, dai dati ad ora disponibile, è più probabile incontrare individui affetti da tale virus nella popolazione MSM che nelle altre. Questo costituisce un rischio epidemiologico diverso, ma deve essere completamente svincolato dall'orientamento sessuale e dal genere dei partner con cui un individuo può avere rapporti.

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La penetrazione di MPXV da un organismo infetto (animale o essere umano) ad un'altro può avvenire attraverso:

  • soluzioni di continuo della cute (anche non visibili ad occhio nudo),

  • contatto con mucose delle alte e basse vie respiratorie,

  • contatto con mucosa congiuntivale.

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La trasmissione può dunque avvenire nelle seguenti modalità:

  • da animale a essere umano (modalità più frequente dei Paesi in cui il vaiolo delle scimmie è un'infezione endemica*): morso, graffio, consumazione di carne cruda o poco cotta, contatto diretto con suoi liquidi corporei o indiretto con materiale contaminato (es: condivisione del giaciglio su cui si trovano secrezioni dell'animale);

  • da essere umano a essere umano (modalità più frequente nell'attuale outbreak europeo): droplets respiratori (che richiedono dunque una distanza < 1.5 mt), contatto diretto con fluidi corporei (saliva, urine, etc.) o indiretto con materiale contaminato (es: contatto con abiti/lenzuola/asciugamani venuti a contatto con secrezioni dell'infetto);

  • parenterale (nei Paesi in cui il vaiolo delle scimmie è un'infezione endemica*): è stata riscontrata la possibilità di trasmissione da mamma a bambino nel corso della gravidanza, tuttavia il contatto con il sangue ed i suoi derivati (es: trasfusioni, tossicodipendenza per via endovenosa con scambio di siringhe) non ha ad ora mai dato origine a nuovi casi di MPX.

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* Benin, Camerun, Repubblica Centrafricana, Repubblica Democratica del Congo, Gabon, Ghana (identificato solo negli animali), Costa d'Avorio, Liberia, Nigeria, Repubblica del Congo, Sierra Leone e Sud Sudan.​

Quali sono i sintomi?

L'incubazione, ossia il tempo che intercorre tra il contatto con il virus e lo sviluppo dei sintomi, del vaiolo delle scimmie richiede tipicamente 7-14 giorni, anche se può variare tra i 5 giorni e le 3 settimane.

Nell'uomo i sintomi sono simili a quelli del vaiolo, anche se entità più lieve. Clinicamente, la principale differenza è che il virus del vaiolo delle scimmie provoca linfoadenomegalia (ingrossamento linfonodale cervicale, ascellare e inguinale, monolaterale o bilaterale), cosa che non accade mai nel vaiolo umano.

Le manifestazioni cliniche del vaiolo delle scimmie sono inizialmente aspecifiche (febbre, brividi, cefalea, mialgie diffuse, lombalgia, linfoadenomegalie) mentre in seguito (solitamente da 1 a 3 giorni dopo la comparsa della febbre) si caratterizzano per la comparsa di un rash cutaneo che dal volto si diffonde a tutto il resto del corpo (coinvolgendo anche i palmi delle mani e le piante dei piedi). Nell'attuale outbreak europeo di vaiolo delle scimmie il rash, che può essere costituito da poche o da migliaia di lesioni, inizia generalmente in area genitale o peri-genitale, indicando che l'acquisizione dell'infezione è verosimilmente avvenuta dal contatto stretto avuto durante il rapporto sessuale.

Classicamente nell'infezione da virus del vaiolo delle scimmie, il rash ha un andamento tipico e con un'evoluzione delle lesioni spesso sincrona. Le lesioni, infatti, si presentano inizialmente come macule,  per poi progredire in papule, vescicole e pustole prima di evolvere in croste e cadere. Un'altra caratteristica che distingue il rash del vaiolo delle scimmie da altri rash infettivi (es: varicella) è che, nella maggior parte dei casi, le lesioni sono contemporaneamente allo stesso stadio evolutivo (quindi non ci sarà una vescicola contemporaneamente ad una crosta). E' tuttavia da specificare che l'outbreak europeo di MPXV si caratterizza per il fatto che la sincronia delle lesioni è spesso assente e stadi evolutivi diversi possono dunque coesistere.

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La persona affetta dal vaiolo delle scimmie inizia ad essere contagiosa sicuramente dall'esordio dei primi sintomi (non è chiaro se anche nei giorni di incubazione) e rimane certamente contagiosa fino alla scomparsa di tutte le croste.

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Nella stragrande maggioranza dei casi, il vaiolo delle scimmie ha andamento benigno e si risolve spontaneamente nel giro di 2-4 settimane senza lasciare sequele o complicanze. Va tuttavia segnalato che può anche avere esito fatale (in circa il 10% dei casi nei Paesi endemici*). Questa evenienza è più frequente nei bambini, nelle donne in gravidanza e nelle persone immunodepresse mentre è stata notata una certa riduzione delle probabilità nelle persone che hanno ricevuto la vaccinazione per il vaiolo (abolita in Italia nel 1981 dopo che nel 1980 l'Organizzazione Mondiale della Sanità aveva dichiarato l'eradicazione del virus del vaiolo (smallpox) in tutto il mondo.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di virus del vaiolo delle scimmie deve basarsi sul sospetto clinico e sulla successiva conferma laboratoristica. Quest'ultima si basa sul riscontro della presenza di MPXV-DNA in campioni biologici (tampone delle lesioni cutanee, aspirato delle lesioni in forma vescicolare) del soggetto infetto.

La ricerca di anticorpi IgG e IgM anti-MPXV ha un ruolo purtroppo limitato dall'elevata probabilità di esito positivo causato da virus della stessa famiglia di quello del vaiolo delle scimmie. In alcuni casi, tuttavia, può essere utile, se corroborata da un alto sospetto clinico, per delineare un contatto recente. 

Qualora fossero effettuate delle biopsie delle lesioni cutanee, la ricerca degli antigeni di MPXV può essere fatta con tecniche di immunoistochimica.

Dal momento che MPXV è in grado di infettare l'uomo, la manipolazione di campioni biologici potenzialmente infetti deve essere effettuata solo da personale adeguatamente formato in laboratori con grado di biosicurezza almeno di 2.

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Le persone affette da virus del vaiolo della scimmia dovrebbero mettersi in contatto con un centro che abbia esperienza nella gestione di tali casi e che possa fungere da punto di riferimento sia per la diagnosi che per il successivo follow-up clinico e laboratoristico.

Solitamente l'entità dei sintomi è tale da non richiedere trattamenti diversi da quelli sintomatici: es analgesici a scopo antidolorifico e antinfiammatorio (es: lidocaina gel per il dolore localizzato, ibuprofene, ketoprofene, aspirina per il dolore generalizzato), antipiretici in caso di febbre >38°C (es: paracetamolo). 

E' fondamentale mantenersi ben idratati (>1,5 L di acqua al giorno), mangiare a sufficienza e, soprattutto durante il periodo di isolamento, prendersi cura anche del proprio benessere psicologico, richiedendo supporto qualora necessario. 

E' necessario avere cura delle lesioni evitando di grattarle, schiacciarle o traumatizzarle in alcun modo. Le lesioni vanno mantenute il più possibile a contatto con l'aria affinchè il processo di essiccamento e guarigione sia più rapido (sempre che non si condivida l'ambiente con altre persone - vedo le indicazioni per l'isolamento domiciliare). Per la loro cura è possibile utilizzare soluzione fisiologica (sodio cloruro 0,9%) o i comuni disinfettanti. Per le lesioni al cavo orale è possibile effettuare risciacqui con acqua salata, mentre si consigliano bagni con bicarbonato per la cura delle lesioni sul corpo.

Si raccomanda inoltre di risciacquare bene le mani prima e dopo essere entrati in contatto con le lesioni poichè all'interno di queste avviene la replicazione virale.

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Per i casi più severi, dovrebbe essere prossimamente disponibile anche in Italia un trattamento antivirale specifico (tecovirimat) che è stato approvato dall'agenzia del farmaco europea (EMA) nel gennaio 2022 proprio per il trattamento dell'infezione da virus del vaiolo della scimmia. Dal momento che l'esperienza clinica con tale antivirale è limitata, l'utilizzo di tale farmaco avviene spesso in contesti di ricerca.

Cosa fare in caso di sospetto

Ogni persona che si riconosca nelle seguenti situazioni:

  • presenza di segni e sintomi tipici dell'infezione da MPXV (febbre (>38,5°C) e/o rash in una qualsiasi parte del corpo e/o linfonodi ingrossati)

+

  • almeno uno tra

- essere stata a contatto (< 1 metro) da una persona cui è stata fatta diagnosi di vaiolo delle scimmie, 

- aver avuto rapporti con almeno 2 partner sessuali, soprattutto se MSM (rischio epidemiologico aumentato).

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al fine di ridurre la trasmissione essere umano-essere umano dell'infezione, DEVE:

  • avviare quanto prima l'isolamento domiciliare con le precauzioni sotto riportate,

  • contattare via e-mail il nostro Centro per mezzo della sezione "Contatti" di questo sito. Selezionare "altro" nel menù a tendina delle possibili opzioni ed esplicitare nel testo "potenziale vaiolo delle scimmie" con successiva descrizione dei propri sintomi. Verrà concordata una visita infettivologica c/o un ambulatorio ad hoc del nostro Centro durante la quale verrà effettuata la visita medica e, se indicato, verranno effettuati gli accertamenti del caso,

  • in caso di malessere importante con impossibilità ad attendere la valutazione ambulatoriale, è necessario recarsi in Pronto Soccorso avendo cura di avvisare già al triage di essere un "potenziale caso di vaiolo delle scimmie".

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Nella maggior parte dei casi, il vaiolo delle scimmie decorre in modo non grave e dunque non richiede necessariamente il ricovero ospedaliero (che dipende dalla gravità clinica).

Se non c'è necessità ospedalizzazione, il paziente può tornare al domicilio seguendo le indicazioni di isolamento domiciliare sotto riportate. Queste vanno mantenute in essere fino a quando si riceve la comunicazione o di test negativo per vaiolo delle scimmie o di non infettività.

Ai fini di raggiungere e monitorare le persone esposte (persone con cui il caso accertato di vaiolo delle scimmie ha avuto un contatto a meno di 1 mt di distanza o con cui ha condiviso abiti o lenzuola), i medici della salute pubblica chiederanno ad ogni caso accertato di vaiolo delle scimmie un elenco dei contatti delle 3 settimane precedenti la comparsa dei sintomi.

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Precauzioni e procedure che i casi sospetti o accertati di vaiolo delle scimmie devono attuare a domicilio:

  • isolamento dagli altri conviventi, con contatti nulli o minimi con questi ultimi,

  • copertura delle lesioni cutanee, con unica eventuale eccezione di quelle sul volto, con indumenti o garze, soprattutto all'interno di ambienti comuni. La cura delle lesioni va fatta indossando i guanti monouso che devono poi essere smaltiti come materiali infetti (non nei comuni cestini dei rifiuti),

  • indossare la mascherina chirurgica (FFP-1) negli ambienti comuni o al di fuori del proprio domicilio. Nei casi in cui non sia possibile indossare la mascherina chirurgica (es: bambini piccoli) devono essere i conviventi ad indossare la mascherina chirurgica quando in presenza della persona infetta (o potenzialmente tale),

  • non lasciare il domicilio (se non per ragioni mediche di urgenza - es: recarsi in Pronto Soccorso) e non si devono ricevere visite differibili,

  • non si deve avere contatto con gli animali domestici, soprattutto se mammiferi.

Prevenzione

Dal punto di vista vaccinale, i vaccini sviluppati per il vaiolo umano (smallpox), compreso quello utilizzato nella campagna di eradicazione, hanno mostrato un'attività protettiva nei confronti di MPXV pari all'80-85%. Non possono essere tuttavia utilizzati per l'epidemia attuale a causa dei loro effetti indesiderati.  Nei più recenti outbreak di MPXV del 2018 e 2019 in Inghilterra, Israele e Singapore, al fine di immunizzare i contatti stretti di casi accertati di vaiolo delle scimmie, è stato utilizzato un vaccino contro il vaiolo umano di più recente commercializzazione (vaccino di terza generazione, MVA-BN/Imvanex/Jynneos) che presenta un profilo di sicurezza migliore rispetto ai vaccini di generazioni precedenti. Tale vaccino è stato recentemente approvato nel Gennaio 2022 dall'Agenzia Europea del Farmaco e, nelle ultime settimane, l'europa ha provveduto ad acquistarne quantitativi che vengono poi distribuiti ai vari Paesi Membri in relazione alla popolazione e al numero di casi di infezione da virus del vaiolo della scimmia.

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In Italia la vaccinazione è disponibile dall'Agosto 2022 secondo le indicazioni della circolare ministeriale del 05/08/2022 che indica l'utilizzo del vaccino solo come pre-esposizione per le persone con profilo di rischio per virus del vaiolo delle scimmie aumentato. L'aggiornamento del 23/08/2022 consente la somministrazione del vaccino per via intradermica. Al momento, non è comunque possibile utilizzare il vaccino in regime di post-esposizione per i contatti stretti di casi accertati di infezione da MPXV.

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Le categorie di rischio così come definite dalla circolare ministeriale del 05/08/2022 sono:

i) il personale di laboratorio con possibile esposizione diretta a orthopoxvirus,

ii) persone gay, transgender, bisessuali e altri MSM, che presentano:

  • una storia recente (< 3 mesi) di rapporti sessuali con più partner e/o

  • partecipazione a eventi di sesso di gruppo e/o

  • partecipazione a incontri sessuali in locali/club/cruising/saune e/o

  • diagnosi di almeno una IST negli ultimi 12 mesi e/o

  • utilizzo di chems durante i rapporti sessuali (chemsex).

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Per coloro interessati alla vaccinazione per monkeypox residenti o domiciliati nel territorio dell'ULSS9 Scaligera, è possibile programmare la vaccinazione presso il Palazzo della Sanità (via Salvo d’Acquisto 11 con prenotazione telefonica dal lunedì al venerdì dalle 12.00 alle 13.00 al numero 045 807 5918 o via mail all'indirizzo: viaggiatori.internazionali@aulss9.veneto.it).

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